Miejskie Przedszkole nr 44 im. Janusza Korczaka w Częstochowie

Zaburzenia czynności prymarnych, fizjologicznych w obrębie narządu mowy a wady artykulacyjne

Od urodzenia dziecko ćwiczy narządy mowy podczas ssania, gryzienia, połykania, żucia i oddychania. Czynności te są wykonywane codziennie, często i regularnie. Czy realizowane nieprawidłowo wpływają na kształtowanie się artykulacji dziecka? W jaki sposób?

W określeniu rodzajów zaburzeń czynności fizjologicznych w obrębie narządu mowy, a w szczególności zaburzeń połykania i oddychania, konieczne jest sięgnięcie do wiedzy z dziedziny ortodoncji, neurologii, laryngologii, a także logopedii, w takim zakresie, w jakim bada ona czynności prymarne (pierwotne). Przyjmujemy za Danutą Plutą-Wojciechowską, że czynności prymarne to biologiczne czynności związane z zespołem orofacjalnym (inaczej: kompleksem ustno-twarzowym), które dotyczą w szczególności oddychania i przyjmowania pokarmów (czyli ssania, żucia, połykania) oraz picia[1]. Czynności te są fizjologicznymi czynnościami prymarnymi, czyli pierwotnymi, w odróżnieniu od mowy (i artykulacji), w stosunku do których staje się ona czynnością wtórną, sekundarną. Upraszczając, te same narządy służą nam do jedzenia i do mówienia. Tym samym – im lepiej dziecko realizuje czynności prymarne, tym łatwiej i sprawniej przyjdzie mu zrealizować prawidłowe ruchy artykulacyjne w przyszłości.

POLECAMY

Choć brzmi to w sposób skomplikowany, natura dobrze przygotowuje dziecko do zrealizowania planu rozwojowego (ale uwaga: w rzeczywistości jest on skomplikowany, podobnie jak czynności chociażby ssania czy koordynowania go z połykaniem i oddychaniem). Zadaniem rodziców i specjalistów jest czuwanie nad prawidłowym przebiegiem doskonalenia czynności prymarnych dziecka, bez przyspieszania go, za to z baczną uwagą na ewentualnie pojawiające się trudności dziecka. Aby je zauważyć, dobrze jest mieć wiedzę na temat prawidłowego wzorca oddychania i rozwoju czynności pokarmowych. Przyjrzyjmy się zatem poszczególnym czynnościom prymarnym oraz ich możliwym zaburzeniom.

Oddychanie

Charakteryzując czynność oddychania, warto wziąć pod uwagę nie tylko drogę wdechu i wydechu dziecka (tor oddechowy), ale też pozycję spoczynkową warg i żuchwy oraz pozycję języka. Wypełnienie biologicznej funkcji organizmu, jaką jest oddychanie, wiąże się zatem z przyjęciem przez dziecko odpowiedniej pozycji żuchwy, warg, języka, policzków, a także głowy, oraz zaangażowaniem mięśni oddechowych. Oczywiście, fizjologicznie i prawidłowo oddychanie powinno odbywać się drogą nosową (przyjmuję tutaj za punkt odniesienia oddychanie w spoczynku, bez sytuacji zwiększonego zapotrzebowania na tlen, jak to się dzieje np. podczas wysiłku fizycznego; nie mówimy również o oddychaniu podczas mówienia, kiedy również pobieramy powietrze drogą ustną). Przyjęcie przez dziecko odpowiednich pozycji spoczynkowych warg, żuchwy, języka, policzków oraz oddychanie torem nosowym wpływa na właściwy rozwój zespołu ustno-twarzowego. Jak podaje Barbara Wędrychowska-Szulc, powietrze przepływające przez jamę nosową masuje dno nosa i tym samym pobudza prawidłowe ukrwienie. Ponadto powietrze pobierane przez jamę nosową jest odpowiednio oczyszczone, nawilżone i ogrzane, a poprzez to ograniczane jest ryzyko rozwinięcia się infekcji. Warunkiem koniecznym do korzystania z fizjologicznej drogi poboru powietrza jest zachowanie drożności nosa. Jest to tym bardziej istotne w przypadku niemowląt, które dzięki temu mają możliwość prawidłowego i bezpiecznego wydobywania pokarmu z piersi matki oraz jego przełykania

Przyczyny niedrożności nosa

Brak możliwości poboru powietrza przez nos może mieć różne przyczyny, chociaż zewnętrznie obserwowane objawy bywają bardzo podobne. Jako często pojawiające się przyczyny niedrożności nosa wymienia się:

• obrzęk śluzówki nosa przy katarze,
• przerost migdałka gardłowego, a czasem także migdałków podniebiennych,
• skrzywienie przegrody nosa,
• wady anatomiczne w obrębie nozdrzy,
• polipy,
• stan po operacji rozszczepu wargi i podniebienia

Podstawowym działaniem będzie zatem usunięcie przyczyny niedrożności nosa, jeśli faktycznie taka występuje i jest odpowiedzialna za wybór nieprawidłowego toru oddechowego. Często bowiem zdarza się, że pomimo usunięcia przeszkody (np. poddania się operacji usunięcia migdałków) dziecko nadal oddycha przez usta. Warto wówczas zastanowić się, co jest tego przyczyną. Czy to tylko nawykowe nieprawidłowe oddychanie, czyli używanie toru ustnego pomimo w pełni drożnych przewodów nosowych? Dzieje się tak na skutek przyzwyczajenia do danego sposobu oddychania, mimo uzyskania warunków do oddychania tylko drogą nosową. Czy może mamy już do czynienia z jakąś dysproporcją napięcia mięśniowego w ciele dziecka, która powoduje utrzymywanie się nieprawidłowej pozycji żuchwy, warg i języka dziecka (czyli utrzymywanie otwartej buzi), co tym bardziej sprzyja wybieraniu ustnej drogi oddechowej? Na to pytanie może odpowiedzieć doświadczony fizjoterapeuta, warto zatem odwiedzić takiego specjalistę, jeśli nieprawidłowy tor oddychania dominuje u dziecka.

Konsekwencje nieprawidłowego toru oddechowego

Co się może wydarzyć, jeśli nieprawidłowy tor oddechowy będzie dominującym i długo utrzymującym się sposobem poboru powietrza? Danuta Pluta-Wojciechowska zebrała podawane przez literaturę konsekwencje dysfunkcyjnego oddychania

• zmiana wzajemnego układu żuchwy do szczęki, pozycji języka oraz pozycji głowy,
• brak odpowiedniej pracy mięśni warg i policzków, co prowadzi do utracenia właściwego napięcia mięśniowego i osłabnięcia tempa wzrostu (np. górna warga staje się krótka, nie wywiera właściwego wpływu na kształtowanie się kości szczęki),
• nieprawidłowa pozycja i napięcie mięśni języka (język może leżeć na dnie jamy ustnej lub nawet układać się na dolnej wardze – z jednej strony będzie to sprzyjało powiększaniu się przestrzeni pobierania powietrza drogą ustną, z drugiej strony może wpływać na powstawanie nieprawidłowej artykulacji),
• zmiana kierunku parcia powietrza z przepływającego przez jamę nosową na prąd powietrza przepływający przez jamę ustną, co może wpływać na nieprawidłowe kształtowanie się podniebienia twardego,
• wady zgryzu,
• nieprawidłowa dystrybucja napięcia mięśniowego w obrębie mięśni szyi i tułowia,
• większa podatność na próchnicę.

Podsumowując, zmiany strukturalne w obrębie jamy ustnej, do jakich może dojść w wyniku nieprawidłowego oddychania, oraz zmiany w napięciu różnych grup mięśniowych, związane z dysfunkcją oddychania, stwarzają szczególnie trudne warunki dla rozwoju narządu żucia oraz przyszłej sprawności artykulacyjnej. Elementy takie jak ułożenie głowy, praca języka, warg i policzków oraz pozycja żuchwy, bezpośrednio biorą udział w formowaniu się dźwięków mowy, a w trakcie długotrwałego, wielomiesięcznego lub nawet wieloletniego oddychania z użyciem nieprawidłowego wzorca może dojść do zaburzenia sprawności fonetycznej dziecka.

Czynności pokarmowe

Zazwyczaj pod tym hasłem kryją się czynności związane z gryzieniem, żuciem i połykaniem, jednak praktyka logopedyczna pokazuje, że można wymienić tutaj również ssanie, pobieranie pokarmu z łyżeczki, odgryzanie czy picie z kubeczka. Wszystkie te czynności pokarmowe mogą, gdy ich przebieg jest zaburzony, istotnie wpływać na zaburzenie funkcjonowania aparatu artykulacyjnego.

Zanim przejdziemy do omawiania prawidłowości, a następnie zaburzeń poszczególnych czynności pokarmowych, przyjrzyjmy się podstawowym informacjom dotyczącym typowego rozwoju praksji oralnej od 1. do 3. r.ż. dziecka. Według Lori Ernsperger i Tani Stegen-Hanson[7], po 10.–12. m.ż. dziecko jest w stanie skutecznie zamknąć jamę ustną oraz gryźć, czyli odpowiednio wykorzystać wargi i zęby do jedzenia. Praktyka żucia rozwija się w dalszych miesiącach (13.–15. m.ż.), w szczególności dzięki mobilizacji języka i policzków. Po 16.–18. m.ż. napięcie warg jest skutecznie dostosowywane do rodzaju spożywanego posiłku (płynnego lub stałego). Po 19.–24. m.ż. mobilność języka jest całkowicie dostosowana do jedzenia, a po 25.–36. m.ż. praktyka żucia jest prawie dojrzała, a dziecko jest w stanie prawidłowo zmobilizować wszystkie struktury ustno-twarzowe do prawidłowego funkcjonowania podczas pobierania praktycznie każdej konsystencji pokarmu. Na przestrzeni tych miesięcy kształtują się bardzo ważne i złożone umiejętności dotyczące doskonalenia czynności pokarmowych, takich jak ssanie, połykanie, gryzienie i żucie. 

Ssanie

Rozpocznijmy przegląd od czynności w prawidłowym rozwoju od urodzenia, a nawet wcześniej, gdyż trening ssania odbywa się już w łonie matki. Normatywnie niemowlę wykonuje wdech przez nos, następnie wykonuje ruch (ruchy) ssący z udziałem warg i języka (język przesuwa się w przód i tył z dociskiem do brodawki w górę, przy współudziale mięśni policzkowych, warg oraz ruchu żuchwy), po czym następuje połknięcie wydobytego mleka, a na koniec – wydech przez nos. Koordynacja tych czynności trwa jedną sekundę – tyle czasu ma dziecko, aby zdążyć połknąć wydobyte mleko i jeszcze wykonać oddech[8]. Jest to zatem bardzo intensywny trening mięśniowy, angażujący do pracy wargi, język, policzki, podniebienie miękkie, a także mięśnie wykonujące ruchy doprzednie żuchwy. Dzięki temu „niemowlę rozwija mięśnie ustno-twarzowe przez ssanie i połykanie, a później przez gryzienie i żucie. Tego rodzaju aktywności sensoryczno-motoryczne stanowią podstawę tworzenia się pierwszych wokalizacji”

Trudności związane z czynnością ssania

Czynność ssania jest niezwykle ważną, prymarną czynnością pokarmową, warunkującą w dużym stopniu przyszłą sprawność artykulacyjną dziecka. Zdarza się jednak, że w obrębie tej czynności obserwujemy szereg trudności. Do najczęściej odnotowanych zalicza się:

• brak odruchu ssania,
• trudności w objęciu brodawki na skutek występowania zaburzeń anatomicznych, np. rozszczepu wargi,
• trudności w uzyskaniu odpowiedniego ciśnienia w jamie ustnej, np. na skutek nieprawidłowego napięcia mięśniowego,
• nieprawidłowa praca języka, np. na skutek ankyloglosji,
• ulewanie pokarmu przez nos,
• połykanie zbyt dużej ilości powietrza podczas ssania (aerofagia),
• zachłystywanie się pokarmem

Lista opisywanych trudności może być jeszcze uzupełniana, nie są to wszystkie zaburzenia, jakie można zaobserwować u dziecka podczas czynności ssania. Istotne jest jednak wyłapanie na czas ich nieprawidłowego przebiegu, tak aby zabezpieczyć dziecko przed wytworzeniem nieprawidłowego wzorca ruchowego i funkcjonalnego w obrębie pracy jamy ustnej.

Połykanie

Połykanie jest czynnością wielopoziomową, uzależnioną od poprawnego funkcjonowania układów nerwowego i oddechowego oraz skoordynowanej pracy mięśni. Podobnie jak ssanie, czynność ta towarzyszy człowiekowi od urodzenia, a nawet wcześniej. W literaturze można znaleźć bardzo dużo opisów prawidłowego, dojrzałego sposobu połykania. Na potrzeby niniejszego artykułu przyjęłam podsumowanie cech dojrzałego połykania za Danutą Plutą-Wojciechowską, a są to:

• uniesienie żuchwy do szczęki podczas całego aktu połykania (ze zwarciem zębów w końcowej fazie połykania),
• zamknięte bez wysiłku, bez nadmiernego napinania się wargi,
• brak aktywności mięśnia bródkowego,
• skurcz mięśni żuchwowo-gnykowych, które unoszą dno jamy ustnej i dociskają język do podniebienia,
• pionizacja szerokiego języka, którego koniec znajduje się w okolicy za szyjkami górnych zębów siecznych, przy dziąsłach, a boki przy górnych zębach i dziąsłach (za Plutą-Wojciechowską – pozycja wertykalno-horyzontalna).

Zaburzeń połykania, jego nieprawidłowych typów jest również wiele[12]. Istotną kwestią problemów z połykaniem są zaburzenia transformacji połykania, objawiające się głównie brakiem (w należytym czasie) pionizacji języka do obszaru za szyjkami górnych zębów siecznych. Nieprawidłowemu połykaniu może towarzyszyć nieprawidłowa pozycja spoczynkowa języka, co razem utrwala doświadczenie braku pionizacji języka i stwarza odmienne warunki dla przebiegu różnych czynności w obrębie narządu artykulacyjnego, w tym czynności związanych z artykulacją[13].

Gryzienie i żucie

Następnymi ważnymi czynnościami fizjologicznymi są gryzienie i żucie, które kształtują  się wraz z pojawianiem się kolejnych zębów mlecznych. Czynności te mają swój rytm: po włożeniu kęsa pokarmu do jamy ustnej następuje przejęcie go przez język, zamknięcie warg i przeniesienie pokarmu na powierzchnie żujące zębów bocznych. Język łącznie z policzkami utrzymuje kęs jedzenia pomiędzy powierzchniami żującymi zębów górnych i dolnych. Następnie, dzięki ruchom odwodzenia i przywodzenia żuchwy, następuje miażdżenie i rozcieranie pokarmu, aż do uformowania gotowej do połknięcia, zmieszanej ze śliną, rozdrobnionej masy pokarmowej. 

Trudności w zakresie gryzienie i żucia

Tak jak poprzednio, w zakresie gryzienia i żucia również możemy obserwować liczne trudności i nieprawidłowości. Do najczęściej wymienianych zalicza się:

• słabe gryzienie stosunkowo miękkich pokarmów,
• niechęć do gryzienia i żucia twardych pokarmów, co może być sygnałem niskiej sprawności mięśniowej dziecka,
• trudności w przemieszczaniu językiem pokarmu na powierzchnie żujące zębów trzonowych,
• trudności w przyjmowaniu pokarmów twardych, wymagających gryzienia lub żucia, a przyjmowanie wyłącznie pokarmów miękkich lub rozdrabnianych (miksowanych).